Formulář Lékařský posudek
LÉKAŘSKÝ POSUDEK
Na základě - vstupní - periodické – mimořádné – výstupní *)
zdravotní prohlídky provedené v souladu s § 1 až 6 nařízení vlády
č . 352/2003 Sb., o posuzování zdravotní způsobilosti zaměstnanců
jednotek hasičských záchranných sborů podniků a členů jednotek
Sborů dobrovolných hasičů obcí nebo podniků.
Posuzovaný (á)…………………..…………..datum narození ………..
Zařazený(á)přijímaný(á) na funkci ……člen jednotky………..
v jednotce hasičského záchranného sboru podniku - jednotce sboru
dobrovolných hasičů podniku / obce *) je
a) zdravotně způsobilý (á) k výkonu činnosti v uvedené funkci
b) zdravotně nezpůsobilý (á) k výkonu činnosti v uvedené funkci
c) zdravotně způsobilý (á) k výkonu činnosti v uvedené funkci jen s
tímto omezením
………………………………………………………………………………………
Poučení
Podle ustanovení § 77 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví
lidu, ve znění pozdějších předpisů, je možno podat proti tomuto
posudku do 15 dnů ode dne jeho prokazatelného obdržení návrh na
jeho přezkoumání.Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického
zařízení prostřednictvím lékaře, který tento posudek vydal.
V………………………dne……….. …………………………………………………
Razítko a podpis lékaře
Posuzovaná osoba a zaměstnavatel se seznámil s posudkem a
poučením, posudek je určen zaměstnavateli nebo zřizovateli
jednotky požární ochrany.
Dne………………….. ………………………………………………
Podpis posuzované osoby
Dne…………………. ………………………………………………
Za zaměstnavatele /obec/
---------------------------------------
*) nehodící škrtněte