Jdi na obsah Jdi na menu
 


Formulář Lékařský posudek

6. 5. 2010

LÉKAŘSKÝ POSUDEK

 

 

Na základě  -  vstupní -  periodické – mimořádné – výstupní *)

zdravotní prohlídky provedené v souladu s § 1 až 6 nařízení vlády

č . 352/2003 Sb., o posuzování zdravotní způsobilosti zaměstnanců

jednotek hasičských záchranných sborů podniků a členů jednotek

Sborů  dobrovolných hasičů obcí nebo podniků.

 

Posuzovaný (á)…………………..…………..datum narození ………..

 

Zařazený(á)přijímaný(á) na funkci ……člen jednotky………..

v jednotce hasičského záchranného sboru podniku  - jednotce sboru

dobrovolných hasičů podniku / obce *)  je

 

a)      zdravotně způsobilý (á)  k výkonu činnosti v uvedené funkci

b)      zdravotně nezpůsobilý (á) k výkonu činnosti v uvedené funkci

c)      zdravotně způsobilý (á)  k výkonu činnosti v uvedené funkci jen s

       tímto omezením

    

             ………………………………………………………………………………………

 

                                     Poučení

 

Podle ustanovení § 77 zákona č.   20/1966  Sb., o péči o zdraví

lidu, ve znění pozdějších předpisů,  je možno podat proti tomuto

posudku do 15 dnů ode dne jeho prokazatelného obdržení návrh na

jeho přezkoumání.Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického

zařízení prostřednictvím lékaře, který tento posudek vydal.

 

 

V………………………dne………..         …………………………………………………

                                                                          Razítko a podpis lékaře

 

 

      Posuzovaná osoba a zaměstnavatel se seznámil s posudkem a

poučením, posudek je určen zaměstnavateli nebo zřizovateli

jednotky požární ochrany.

 

 

Dne…………………..                                   ………………………………………………

                                                                         Podpis posuzované osoby

 

 

Dne………………….                                    ………………………………………………

                                                                         Za zaměstnavatele /obec/

 

---------------------------------------

*) nehodící škrtněte